Подать заявление в электронном видеГорячая линия Доступная средаРезультаты независимой оценки качества оказания услуг Новое качество жизниМинтруд РоссииФедеральное бюроИзбирательная комиссия Челябинской областиФКПОУ "НТТИ" Минтруда РоссииКурский музыкальный колледж-интернат для слепых
Главная \ Формы заявлений

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
(для законных представителей)

 

                           Бюро № ___ 

филиал ФКУ "ГБ МСЭ по Челябинской области"  
                       
от ___________________________________
 ФИО  законного представителя
проживающего _____________________________

____________________________________________
адрес места жительства (места пребывания)
____________________________________________
 телефон, адрес электронной почты (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

         Прошу Вас провести в отношении _________________________________________________________________
                                                                            фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________________________________
                                                   адрес места жительства (места пребывания) номер телефона представляемого
законным представителем, которого я явлюсь, медико-социальную экспертизу, с целью _________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
                                                            (указать цель проведения медико-социальной экспертизы)
к заявлению прилагается копия документа подтверждающего полномочия законного представителя

Согласен(на) на передачу и обработку персональных данных в учреждениях медико-социальной экспертизы __________ .
подпись


С правилами проведения экспертизы, нормативными документами регулирующими проведение экспертизы, и сроками обжалования в соответствии с Постановлением Правительства от 20.02.2006г. № 95 и Постановлением Правительства РФ от 16.10.2000г. № 789 ознакомлен.

 

____________                                                __________________                                              ___________________
Дата                                                                Подпись заявителя                                                               Расшифровка

Календарь событий

1
На сайте доступно
звуковое сопровождение
Для его использования выделите
текст и кликните по иконке