Подать заявление в электронном видеГорячая линия Доступная средаРезультаты независимой оценки качества оказания услуг Новое качество жизниМинтруд РоссииФедеральное бюроИзбирательная комиссия Челябинской областиФКПОУ "НТТИ" Минтруда РоссииКурский музыкальный колледж-интернат для слепых
Главная \ Формы заявлений

Руководителю ФКУ «ГБ МСЭ МСЭ по Челябинской области» Минтруда России

Клейменовой  Наталье Владимировне

От__________________________________

получателя государственной услуги/законного представителя

СНИЛС ____________________________                                                                                                                        Получателя государственной услуги (при наличии)

Адрес:_____________________________ __________________________________

адрес места жительства получателя государств. услуги

Документ, удостоверяющий личность

 получателя государственной услуги

                                                            __________  сер. _____ № _____________

 выдан ___________________________

________________ дата _______________

           

Проведение медико-социальной экспертизы  назначено на:

________________ в _______

                   дата                                     время

 

                                                                                 

 

                                                                

                                              

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                              

                                                             

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

В связи с несогласием с решением от _____________, вынесенным бюро №____ -филиалом ФКУ «ГБ МСЭ Челябинской области" Минтруда России, прошу провести мне/лицу, интересы которого я представляю __________________________________________

 нужное подчеркнуть                                                                               указать ФИО представляемого лица

медико-социальную экспертизу в Главном бюро с целью:

1.□ установить группу инвалидности/ категорию «ребенок-инвалид»

2. изменить причину инвалидности;

3. установить степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах);

4. разработать/скорректировать программу реабилитации;

5. другое _________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

                                                                             (указать необходимое)

 

прошу направить приглашение для проведения медико-социальной экспертизы в форме:

¨ почтовой связи;  ¨   телефонной связи;      ¨  мобильной связи;              ¨   SMS                                   

 

Нуждаюсь в предоставлении услуги по:

сурдопереводу                                                                      тифлосурдопереводу

 

Согласен(на) на передачу и обработку персональных данных в учреждениях медико-социальной экспертизы

 

 

 

_____________

________________________

________________________

     дата

Подпись заявителя

расшифровка

 

 Type the title here

Type the text here

Календарь событий

1
На сайте доступно
звуковое сопровождение
Для его использования выделите
текст и кликните по иконке