Подать заявление в электронном видеГорячая линия Доступная средаРезультаты независимой оценки качества оказания услуг Новое качество жизниМинтруд РоссииФедеральное бюроИзбирательная комиссия Челябинской областиФКПОУ "НТТИ" Минтруда РоссииКурский музыкальный колледж-интернат для слепых
Главная \ Формы заявлений

 

Руководителю Бюро № ____ - филиала
ФКУ «ГБ МСЭ по Челябинской области»

от _________________________________
ФИО заявителя
СНИЛС _____________________________
Получателя государственной услуги (при наличии) Адрес:_____________________________ _________________________________
адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги
____________________________________
номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
____________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя

__________ сер. _____ № _____________

выдан ______________________________

 

_______________ дата _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас провести мне/лицу, интересы которого я представляю
нужное подчеркнуть
____________________________________________________________________
указать ФИО представляемого на МСЭ гражданина
медико-социальную экспертизу с целью:
1.□ установить группу инвалидности/ категорию «ребенок-инвалид»
2. □ изменить причину инвалидности;
3. □ установить степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах);
4. □ разработать/скорректировать программу реабилитации;
5. □ другое _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(указать необходимое)
прошу направить приглашение для проведения медико-социальной экспертизы в форме:
• почтовой связи; ¨ телефонной связи; ¨ мобильной связи; ¨ SMS

Нуждаюсь в предоставлении услуги по:
□ сурдопереводу □ тифлосурдопереводу

Согласен(на) на передачу и обработку персональных данных в учреждениях медико-социальной экспертизы


_____________ ________________________ ________________________
дата Подпись заявителя расшифровка

 

 

 

Календарь событий

1
На сайте доступно
звуковое сопровождение
Для его использования выделите
текст и кликните по иконке